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ISSN: Editores Dr. Víctor Lorenzo. Objetivos terapéuticos en el paciente con nefropatía diabética: glucemia, presión arterial, lípidos y antiagregación.

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Geiss, C. Prevalence of and trends in DM among adults in United States, JAMA,pp.

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Las venas normales no son suficientes. El acceso vascular ideal es la fístula arteriovenosa asociación de diabetes nefropati consiste en la conexión de una arteria y una vena mediante una pequeña operación que se realiza en la muñeca, codo o brazo, con anestesia local y que va a permitir que se desarrollen las venas del brazo para poder puncionarlas sin dificultad.

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En ocasiones las venas propias no son suficientes y es necesaria la colocación de asociación de diabetes nefropati injerto vena artificial. Cuando no es posible utilizar una fístula arteriovenosa hay que recurrir a un catéter emplazado en un vena central de la parte superior del tórax. También se puede realizar en el domicilio del paciente.

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La presión arterial tiene un efecto considerable en la velocidad con la que avanza la enfermedad. Cuatro maneras de reducir la presión arterial son perder peso, comer menos sal, evitar las bebidas alcohólicas y el tabaco, y hacer ejercicio de manera regular.

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La nefropatia diabetica Asociación de diabetes nefropati es hoy en dia la causa mas frecuente de insuficiencia renal cronica terminal y de la entrada en programas de tratamiento renal sustitutivo. Sobre la historia natural de esta enfermedad pueden actuar diversos factores, que podran modificar dicha evolucion a un mayor o menor dano renal con evolucion hacia la insuficiencia renal terminal dependiendo de su presencia o no, asi como del grado de control de estos.

Se han identificado diversos factores asociados a un incremento del dano renal y de la progresion de la ND.

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El conocimiento de estos factores es esencial para retrasar el inicio y frenar la progresion de la nefropatia. En la Tabla 1 se enumeran los principales factores implicados. A continuacion se describen los mas relevantes.

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Asociación de diabetes nefropati hiperglucemia es un factor critico en el desarrollo y la progresion del asociación de diabetes nefropati renal en el paciente diabetico, de forma que el adecuado control glucemico es un objetivo primordial como prevencion y tratamiento en la ND. La eficacia de un estricto control glucemico puede reflejarse en una remision parcial de la hiperfiltracion e hipertrofia glomerular iniciales, y puede traducirse en un retraso en la aparicion de albuminuria.

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En los casos de DM tipo 2, el estudio de Kumamoto demostro que el porcentaje de pacientes que desarrollaba albuminuria con asociación de diabetes nefropati control metabolico intensivo tras seis anos de seguimiento asociación de diabetes nefropati casi cuatro veces menor que el observado en los pacientes con un control metabolico convencional [2]. Es interesante resenar que ni en el DCCT ni en el UKPDS se observo la existencia de un umbral de hemoglobina glucosilada HbA1c por debajo del cual no se objetivase see more reduccion del riesgo, lo que sugeriria que para la prevencion de la nefropatia en el paciente de forma individual el objetivo seria el nivel de HbA1c mas bajo alcanzable.

Ademas del beneficio en la prevencion primaria de la ND, tambien se han demostrado beneficios en el contexto de estadios mas avanzados de esta complicacion.

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Por el contrario, se ha postulado que el estricto control metabolico no frenaria la progresion del dano renal una vez que ha aparecido proteinuria. Sin embargo, en pacientes con trasplante de pancreas y una situacion de euglucemia mantenida, se ha asociación de diabetes nefropati una mejoria de las lesiones renales a los 10 anos de seguimiento, con disminucion del grosor de la membrana basal glomerular, del volumen mesangial y reduccion de las lesiones nodulares, que pueden llegar a desaparecer [6].

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De esta asociación de diabetes nefropati, el control glucemico es un factor clave en la progresion de la ND. La importancia de la hipertension arterial HTA como factor de progresion de la ND se acrecienta por su elevada prevalencia en la poblacion diabetica.

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En asociación de diabetes nefropati con DM tipo 1, la prevalencia de HTA es aproximadamente de tres a cuatro asociación de diabetes nefropati mayor que en la poblacion general, y este exceso de prevalencia se debe a la presencia de HTA en pacientes con ND incipiente o establecida. El estricto control de la presion arterial PA es uno de los factores mas importantes en la prevencion del desarrollo y progresion de la ND.

La elevacion de la PA en los pacientes diabeticos here o es concomitante a la aparicion de albuminuria.

Una de las posibles complicaciones de la diabetes es la enfermedad renal diabética o nefropatía diabética. La enfermedad renal diabética nefropatía diabética tarda años en desarrollarse.

Pacientes con DM tipo 1 que presentaban un incremento de la albuminuria resultaron ser prehipertensos en el momento basal, mientras que estudios a largo plazo de pacientes asociación de diabetes nefropati inicialmente normotensos sin enfermedad renal demostraron una reduccion del filtrado glomerular FG dependiente de los niveles de PA, aun con una PA dentro del rango de referencia.

Finalmente, el aumento de asociación de diabetes nefropati PA sistolica durante el periodo nocturno se ha demostrado como un elemento predictor del desarrollo de albuminuria. El adecuado control de la PA tiene indudables beneficios en relacion con la proteccion renal.

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De forma similar, en el estudio IDNT Irbesartan Diabetic Nephropathy Trialun descenso progresivo de la PA sistolica a un umbral de mmHg se asocio con una reduccion del riesgo de doblar la concentracion de creatinina serica o de progresion a insuficiencia renal cronica asociación de diabetes nefropati [11].

La gravedad de la proteinuria es un marcador pronostico de gran importancia en la ND. Hoy en dia conocemos que el asociación de diabetes nefropati link la excrecion renal de proteinas es un factor relevante como inductor de dano renal y de progresion de la enfermedad [12].

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El incremento de la carga filtrada de proteinas determina que estas moleculas sean activamente reabsorbidas por las celulas del tubulo proximal, con su acumulacion en los lisosomas y la rotura final de click estructuras, con el desarrollo de una respuesta inflamatoria en la zona tubulo-intersticial.

Ademas, la presencia de proteinas en la luz tubular estimula la sintesis en las celulas epiteliales de citocinas y factores de crecimiento, quimiocinas y factores de transcripcion, que provocan la infiltracion del intersticio renal por celulas inflamatorias, la puesta en marcha de una reaccion inflamatoria y, finalmente, el desarrollo de fibrosis [13] [14].

Con una amplia evidencia basada en estudios experimentales, el asociación de diabetes nefropati de la asociación de diabetes nefropati como elemento patogenico de dano renal queda claramente constatado al analizar los numerosos estudios clinicos que demuestran que la reduccion de la excrecion urinaria de proteinas se asocia de forma consistente con un efecto beneficioso sobre la progresion de la ND [15] [16].

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En diabeticos, la proteinuria no es solo un excelente marcador de la gravedad de la nefropatia, sino que tambien se ha revelado como el mas potente predictor factor de progresion renal, asi como de mortalidad y riesgo cardiovascular [4] [14] [15] [16] [17] [18] [19]. Es tan importante su peso pronostico en la progresion de la enfermedad renal que se ha propuesto que la presencia de proteinuria se tenga en cuenta para la estratificacion del riesgo renal, clasificacion y estadificacion de la enfermedad renal crónica [19].

Ademas el cambio en la proteinuria tras asociación de diabetes nefropati tratamiento es un factor predictor de progresion renal [18] [20] asociación de diabetes nefropati de morbimortalidad [20].

Enfermedad renal y diabetes o nefropatía diabética

Por todo asociación de diabetes nefropati, la reduccion de la proteinuria al minimo es uno de los objetivos del tratamiento en la ND. Diversos estudios han mostrado que la dislipemia es un factor de riesgo para el desarrollo y progresion de dano renal.

La hiperlipidemia se considera hoy en dia un determinante independiente del desarrollo y progresion del dano renal en la DM [23].

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Los mecanismos a traves de los cuales se ha vinculado la hiperlipidemia asociación de diabetes nefropati la progresion de la enfermedad renal cronica son diversos, e incluyen proliferacion de celulas mesangiales, aumento de la expresion de quimiocinas como la proteina quimiotactica de monocitos-1 o fibronectina, induccion de apoptosis, retraccion de podocitos, expresion de NF-kB e induccion de estres oxidativo. El tratamiento con estatinas no solo disminuye los niveles de lipidos, sino que tambien puede ser beneficioso y mejorar el dano renal por sus efectos pleiotropicos efecto antioxidante, vasodilatador, inhibidor de la proliferacion mesangial y factores de crecimientoasi como mejorar el asociación de diabetes nefropati en podocitos y la disfuncion endotelial [24].

Desafortunadamente no existen ensayos clinicos especificamente disenados para ese objetivo en pacientes diabeticos.

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La obesidad es una condicion intimamente ligada a la DM y a los estados de prediabetes caracterizados por una situacion de resistencia a la insulina. En relacion con las alteraciones renales ligadas a la obesidad, se asociación de diabetes nefropati que esta situacion se relaciona de forma habitual con una situacion de hiperfiltracion glomerular, lo que conlleva el desarrollo de proteinuria y lesiones de glomeruloesclerosis.

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Ademas de ello, existen diversas situaciones presentes en los pacientes obesos que contribuyen al dano renal. Asi, la resistencia a la insulina induce vasodilatacion de las arteriolas preglomerulares, con el consiguiente incremento de la presion intraglomerular. Del asociación de diabetes nefropati modo, la dislipemia y la disfuncion endotelial son factores de importancia [25].

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Por otra parte, la leptina hormona producida por los adipocitos, cuyas concentraciones se encuentran elevadas en los individuos obesos induce proliferacion celular glomerular, incremento en la expresion de factores profibroticos como asociación de diabetes nefropati factor de crecimiento transformante [TGF-â]aumento de la proteinuria y lesiones de glomeruloesclerosis [26]. La correccion de los factores del sindrome metabolico y la reduccion en el peso se han asociado a una menor progresion de la ND [27].

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En los ultimos anos han aparecido evidencias epidemiologicas que relacionan el consumo de tabaco con la asociación de diabetes nefropati y progresion de la ND [28]. Por otro lado, existen datos fisiopatologicos que relacionan el tabaquismo con la ND. Trabajos iniciales demostraron que los fumadores presentaban un mayor riesgo de desarrollar ND que los no fumadores.

Del mismo modo, se demostro una asociacion entre asociación de diabetes nefropati habito tabaquico y la presencia de albuminuria persistente y nefropatia establecida, asi como un efecto dependiente de la dosis entre el numero de cigarrillos y el desarrollo de albuminuria, la frecuencia de asociación de diabetes nefropati y la reduccion de la funcion renal.

Esta asociacion Estos mecanismos se han dividido en efectos agudos particularmente la activacion simpatica, con in- fluencia sobre la PA y la hemodinamica renal y efectos cronicos en especial la disfuncion endotelial, con reduccion de la disponibilidad de oxido nitrico y de la vasodilatacion dependiente del endotelio.

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asociación de diabetes nefropati Otros mecanismos incluyen liberacion de vasopresina, aumento del estres oxidativo y reduccion de los mecanismos antioxidantes, estimulo de la sintesis de TGF-â e incremento en los niveles de dimetilarginina asimetrica en las celulas endoteliales. El cese del habito tabaquico es obligado en los pacientes diabeticos por este y muchos otros factores.

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La ingesta proteica tiene influencia en la asociación de diabetes nefropati renal, fundamentalmente al aumentar el FG. La infusion de aminoacidos incrementa el FG y deja al rinon en una situacion de hiperfiltracion, aunque probablemente, ademas del mecanismo hemodinamico, las dietas hiperproteicas pueden ejercer efecto sobre la secrecion del glucagon y las prostaglandinas.

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En pacientes con ND, favorecen el deterioro renal y la aparicion o agravamiento de la albuminuria [29]. Recientemente se utilizan dietas como la de Atkins o Dukan para conseguir perdida de peso. Este tipo de dietas no se recomiendan en pacientes con ND, porque estos metodos pueden agravar el dano renal, tal y como afirman los investigadores de un importante estudio epidemiologico recientemente publicado [30].

La susceptibilidad genetica es uno de los factores determinantes de la progresion y gravedad de la ND. Sabemos asociación de diabetes nefropati solamente un porcentaje de los pacientes afectos de DM desarrollara ND, a pesar de una misma estrategia terapeutica y un adecuado control de los factores de riesgo de progresion PA, control glucemico, obesidad, tabaquismo, dislipemia, etc.

Algunos pacientes presentaran una buena respuesta al tratamiento, mientras asociación de diabetes nefropati otros permaneceran estables o progresaran hacia la insuficiencia renal.

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Algunos estudios han mostrado una mayor susceptibilidad a desarrollar ND link pacientes con polimorfismo DD de la enzima convertidora de la angiotensina [31]o relacionado con el gen AT 2 de la angiotensina II en el cromosoma X [32]. Todo ello indica la existencia de factores geneticos asociación de diabetes nefropati con el desarrollo y la progresion de la ND, asi como con la respuesta al tratamiento.

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No obstante, aunque se han identificado algunos genes relacionados con alteraciones que favorecen una mayor progresion de la ND, existen muchos trabajos con resultados contradictorios, y todavia nos faltan estudios asociación de diabetes nefropati identifiquen de manera adecuada aquellos genes responsables. Tanto en diabeticos tipo 1 [33] como en los de tipo 2 [34] se ha demostrado que la perdida del patron dipper nocturno fisiologico predice el desarrollo de albuminuria en asociación de diabetes nefropati diabeticos tipo 1 o en adultos con ND de la DM tipo 2.

Asi pues, la perdida del patron dipper nocturno o la presencia de HTA nocturna debe considerarse un factor de riesgo para la aparicion de ND, y por ello debera tenerse en cuenta en el abordaje multidisciplinar del paciente para prevenir la aparicion y el desarrollo de ND.

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El bajo nivel socioeconomico medido por el analisis de asociación de diabetes nefropati situacion profesional, de la educacion y el nivel de ingresos se ha asociado a la presencia de ND de la DM tipo 2, y no en la DM tipo 1 [35] [36].

Las causas a las que se atribuye este hecho pueden ser multiples, entre las que se incluyen un menor acceso a los sistemas de salud en algunos paises, mayor prevalencia de la obesidad, mayor desempleo, menor concienciacion por la salud cardiovascular y dietas con mas asociación de diabetes nefropati contenido en hidratos de carbono.

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Todos estos factores de riesgo deberan considerarse en el abordaje multidisciplinar del paciente diabetico para la prevencion de la aparicion y el desarrollo de la ND. La presencia de asociación de diabetes nefropati variables, pero persistentes, de albumina y otras proteinas en la orina constituye un signo de dano renal y supone una alteracion en link asociación de diabetes nefropati de filtracion glomerular, y resulta un indicador de disfuncion vascular generalizada.

La albuminuria, junto con la estimacion del FG, constituye la base de la evaluacion de la ND.

La albuminuria es el marcador mas precoz de la afectacion renal en la DM. En diabeticos tipo 1 y tipo 2, la albuminuria es un factor predictor de desarrollo de nefropatia y factor de riesgo cardiovascular [37]. Incluso ante un FG normal, la asociación de diabetes nefropati y persistencia de albuminuria indican una elevada probabilidad de progresion del dano renal.

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La disminucion de la albuminuria se asocia a una reduccion en asociación de diabetes nefropati acontecimientos cardiovasculares y renales [38]. En la DM la albumina supone la mayor parte de las proteinas de la orina.

Segun el resultado se estableceran los estadios de la enfermedad renal en la DM.

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Algunas sociedades cientificas han propuesto unos limites normales de EUA segun el sexo. Es el metodo de eleccion en la ND [44]. Como la excrecion de creatinina es constante a asociación de diabetes nefropati largo de las 24 horas, la utilizacion de un cociente en lugar de una concentracion evita los errores derivados https://hiperactiva.ohmygodnews.site/7097.php una mayor o menor concentracion de la orina, ademas de presentar una menor variabilidad intraindividual con el cociente Tabla 2.

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Indica ND incipiente. La determinacion de albuminuria en orina de 24 horas se ha asociado a importantes errores derivados de la recogida incompleta de la orina; por ello, no se debe utilizar como cribado.

Dada la variabilidad en la excrecion de albuminuria, es necesario tener de dos a tres determinaciones positivas en un periodo de tres a seis meses para considerarla patológica [43]. La determinacion de albuminuria puede estar influida por otras condiciones clinicas que pueden modificar sus valores.

Algunas situaciones elevan la cifra de albuminuria detectada: ejercicio fisico intenso, infeccion activa, fiebre, descompensacion hiperglucemica o insuficiencia cardiaca. Ello debe considerarse en situaciones cercanas a los asociación de diabetes nefropati limite. Por el contrario, en personas muy musculadas o en la raza negra afroamericanos puede estar infraestimada [44] Tabla 2.

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La filtracion glomerular es la suma de la filtracion de cada una de asociación de diabetes nefropati nefronas funcionantes, que son en total unos dos millones. La disminucion del FG es indicativa de insuficiencia renal. La funcion renal se puede medir de varias formas.

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La creatinina, ademas de no ser un marcador precoz de deterioro renal, no es el mejor indicador de la funcion renal, ya que su concentracion esta influida por diversos factores, como la asociación de diabetes nefropati muscular, la raza, el sexo y el tipo de alimentacion. La estimacion del FG establece la estadificacion de la enfermedad renal cronica Tabla 3.

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Es recomendable que los laboratorios proporcionen automaticamente en las analiticas dichas formulas al conocer la edad y el sexo del paciente. En el caso de no disponer asociación de diabetes nefropati dicho resultado, se puede realizar el calculo asociación de diabetes nefropati traves de multiples paginas web por ejemplo, la de la Sociedad Española de Nefrologia: www. En este sentido, las recomendaciones de la ADA [44]coincidiendo con recomendaciones de otras sociedades, sugiere en el cribado Figura 1 :.

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Determinacion anual, como minimo de la creatinina serica en todos los diabeticos, independientemente del grado de EUA. Estimacion del FG a partir de la creatinina serica para establecer el estadio de enfermedad renal cronica.

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